Реконструкция груди после удаления молочных желез

Реконструкция груди - деликатная тема, волнующая многих женщин, перенесших частичное или полное удаление молочных желез. О том, как осуществляется реконструкция груди после мастэктомии, какие методы она предусматривает и что следует знать пациенткам, планирующим прибегнуть к подобной операции, рассказывает зав. кафедрой пластической и реконструктивной хирургии СПбГПМУ Кораблева Наталья Петровна – пластический хирург, онколог-маммолог, доктор медицинских наук, автор научных и учебно-методических работ, посвященных вопросам пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.

- Наталья Петровна, известно, что мастэктомия является одним из радикальных методов лечения рака молочной железы. Всегда ли проводится данная операция при обнаружении злокачественной опухоли?

- Мастэктомия действительно относится к основным методам хирургического лечения РМЖ, однако на самой ранней стадии развития заболевания она может быть заменена расширенной секторальной резекцией , а также лампэктомией, при которых возможно сохранить часть молочной железы. Кроме того, мастэктомия на 1 и даже 2 стадии болезни может быть осуществлена с сохранением всей кожи молочной железы и сосково-ареолярного комплекса, либо только с сохранением кожи без САК. Радикальная мастэктомия, подразумевающая полное удаление груди и одномоментную лимфаденэктомию (т.е. удаление регионарных лимфатических узлов), выполняется всегда, но это не мешает проведению реконструкции молочной железы при отсутствии рецидива заболевания.

- Если мастэктомии избежать нельзя, когда лучше всего приступать к реконструкции груди?

- Наилучшего эффекта удается достичь при одномоментной реконструкции груди, сопровождающей онкологическую операцию – в особенности, если стадия заболевания, локализация и размеры опухоли позволяют сохранить кожу молочной железы и сосково-ареолярный комплекс. В этом случае шов обычно располагают либо под грудью, либо вокруг ареолы, а сохраненный кожный карман заполняют имплантатом или, к примеру, собственными тканями пациентки.

- То есть в ходе такой операции удаление злокачественной опухоли совмещают с реконструкцией молочной железы?

- Да, современная онкопластическая техника позволяет комбинировать лечение рака и эстетическое восстановление груди непосредственно во время проведения лампэктомии или мастэктомии. Здесь еще раз стоит подчеркнуть, что одномоментно проведенная реконструкция чаще обеспечивает более эстетичный результат, нежели отсроченная реконструктивная операция, осуществленная спустя определенный срок после удаления злокачественной опухоли и требующая иссечения старых послеоперационных рубцов.

- Следовательно, на операции по удалению злокачественной опухоли и одномоментной реконструкции груди присутствуют два специалиста?

- За рубежом практикуют именно такой подход: лампэктомию или мастэктомию выполняет хирург-онколог, а реконструкцию груди – пластический хирург. В отечественных клиниках обе эти функции обычно выполняет один специалист – онколог, который заранее разрабатывает детальный план проведения операции и самостоятельно реализует все его этапы.

- Всегда ли существует возможность провести одномоментную реконструкцию груди?

- К сожалению, не всегда. Многое зависит от стадии заболевания, избранной тактики лечения, а также от размеров и локализации опухоли. Если ситуация требует проведения радикальной мастэктомии и лимфаденэктомии с последующим осуществлением лучевой терапии, то реконструктивную операцию лучше отложить, иначе эстетический результат сильно ухудшится вследствие деформации тканей, подвергшихся облучению.

- То есть лучевая терапия может негативно повлиять на реконструированную грудь?

- Лучевая терапия ухудшает эстетический результат реконструктивной операции - независимо от того, было ли восстановление груди после удаления осуществлено с использованием имплантатов или собственных тканей пациентки. Под воздействием облучения реконструированная грудь может деформироваться, потребовав повторной корректирующей операции. Обычно в случае реконструкции с использованием лоскутной техники деформация после лучевой терапии возникает вследствие развития фиброза тканей, в случае с применением имплантата – вследствие образования капсулярной контрактуры.

- Расскажите, пожалуйста, о том, как осуществляется восстановление груди после мастэктомии или лампэктомии? Какие способы реконструкции существуют и от чего зависит их выбор?

- Грудь может быть реконструирована имплантатами, собственными тканями пациентки (т.н. «лоскутной техникой»), при помощи выполнения липофилинга – т.е. увеличения объема собственным жиром, который берется из донорских участков, где есть его избыток (передняя брюшная стенка, поясница, бедра, колени), применения системы BRAVA, а также путем комбинирования этих способов. Выбор способа зависит от особенностей конкретного клинического случая – в первую очередь, от количества и качества тканей, оставшихся после проведенной мастэктомии или лампэктомии. Также учитываются конституция пациентки, ее текущее состояние, план и тактика предусмотренного лечения. Обязательно принимаются во внимание ожидания и предпочтения женщины, с которой эстетическая сторона операции всегда детально обсуждается.

- Хотелось бы поподробнее узнать о каждом из способов. Что, например, подразумевает реконструкция груди собственными тканями?

- Данный подход предполагает восстановление груди тканями, взятыми с различных участков тела пациентки. Иначе его называют «лоскутной техникой», поскольку в ходе таких операций используются кожно-жировые, мышечные, кожно-мышечные и кожно-подкожные лоскуты. Наиболее известным и самым простым примером подобного вида реконструкции является метод TRAM - лоскут (transverse rectus abdominalis musculocutaneous), предусматривающий использование поперечного кожно-мышечного абдоминального лоскута. Этот лоскут с донорской зоны (живота пациентки) перемещают в область частично или полностью удаленной железы. Чаще всего данная техника применяется в ходе отсроченных реконструктивных операций.

- Всем ли пациенткам подходит реконструкция молочных желез TRAM-лоскутом? Каковы особенности этой техники?

- Пластика TRAM - лоскутом используется примерно с 1980-х годов и по сегодняшний день она остается в числе самых результативных и часто выполняемых методов реконструкции молочной железы среднего или большого размера. Ввиду того, что этот метод предполагает использование кожно-мышечного лоскута, взятого с передней брюшной стенки пациентки, в ходе операции удается обеспечить сразу два эстетически значимых эффекта, а именно – восстановить удаленную грудь, придав ей максимально естественную форму, и сделать более плоским и подтянутым живот. Естественно, что такая техника подходит не всем пациенткам – в первую очередь, женщинам, не имеющим излишков тканей в области передней брюшной стенки, а также тем, кто ранее перенес лучевую терапию в области живота или прибегал к липосакции. Кроме того, помимо стандартных медицинских противопоказаний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые и легочные заболевания), TRAM-техника не применяется, если пациентка не хочет иметь рубец на животе или уже имеет рубцы, сформировавшиеся вследствие перенесенных ранее травм или хирургических вмешательств. Также следует уточнить, что лоскутная пластика TRAM может быть осуществлена только однажды, поэтому в дальнейшем при необходимости следующая операция у той же пациентки должна выполняться другим способом.

- Как долго длится операция с использованием TRAM-техники? Каковы ее основные этапы?

- В среднем, продолжительность реконструктивной операции методом TRAM варьируется от 3 до 6 часов. В ходе ее осуществления хирург формирует лоскут кожи с подкожно-жировой клетчаткой ниже пупка, затем отделяет его от подлежащих мышц и перемещает в область реконструируемой груди через подкожный тоннель. Если операция проводится отсрочено, то дополнительно иссекается старый рубец, оставшийся после ранее проведенной мастэктомии. Возникший дефект передней брюшной стенки ушивается с применением сетчатого эндопротеза.

- Какие еще участки тела, кроме живота, могут выступить донорскими зонами для взятия лоскутов?

- Помимо передней брюшной стенки собственные ткани могут быть взяты со спины – в этом случае для реконструкции применяется лоскут широчайшей мышцы спины (ЛШМС MLD). Другие участки – такие как внутренняя поверхность бедра, боковая поверхность туловища, верхняя или нижняя часть ягодиц - в качестве донорских зон используются реже, поскольку рубцы в этих местах остаются более заметными.

- Как осуществляется реконструкция молочной железы после мастэктомии с использованием лоскута широчайшей мышцы спины?

- Данная техника обычно применяется в сочетании с имплантатами или экспандерами, когда необходимо восстановить большую или опущенную грудь, похожую на противоположную молбесплатную железу. Также при помощи этого метода можно реконструировать грудь небольшого размера, заполнив кожный карман одной лишь ШМС. Во время выполнения такой операции кожно-мышечный лоскут (или иногда только мышечный лоскут) проводится со спины вокруг в область груди для замещения дефекта кожи и мышц после мастэктомии. Рубцы в этом случае располагаются на спине по линии бюстгальтера или же по боковой стороне грудной клетки. Обычно вся операция занимает 2-4 часа.

- Насколько естественно выглядит грудь после реконструкции собственными тканями?

- Железа, реконструированная собственными тканями, обычно имеет более натуральный вид и консистенцию по сравнению с той, что была восстановлена при помощи имплантатов или экспандеров. Со временем она так же, как и противоположная здоровая железа, немного изменяет свою форму и объем, а это лишь способствует достижению визуально естественного результата.

- В случаях, когда реконструкция собственными тканями невозможна или пациентка не желает прибегать к подобной операции, как осуществляется восстановление груди посредством имплантатов и экспандеров?

- Реконструкция молочной железы при помощи имплантатов и экспандеров считается наименее травматичной операцией с минимальным периодом реабилитации. Однако пациенткам следует учитывать, что эта процедура является многоэтапной и, как следствие, более продолжительной по времени. В самом общем виде весь процесс можно представить несколькими основными этапами – это установка экспандера, его последующее наполнение физраствором, установка или коррекция положения имплантата, реконструкция сосково-ареолярного комплекса и проведение липофилинга для коррекции симметрии и увеличения объема реконструируемой груди.

- Какие типы имплантатов используются в подобных операциях?

- Все имплантаты, использующиеся в реконструктивных операциях, можно разделить на две большие категории - с фиксированным и нефиксированным объемом (последние иначе называют тканевыми экспандерами). В качестве наполнителя в них обычно выступает когезивный силиконовый гель высокой степени плотности либо физиологический раствор. Различаются имплантаты и по форме - круглые или анатомические, и по особенностям их поверхности - текстурированные или гладкие. В каждом отдельно взятом клиническом случае имплантаты и экспандеры подбираются для пациентки индивидуально.

- Какой наполнитель для имплантатов считается наиболее безопасным?

- И силиконовые имплантаты, и тканевые экспандеры с физраствором являются абсолютно безопасными для здоровья женщины. В случае разрыва имплантата силиконовый гель останется внутри оболочки, а при разрыве экспандера физиологический раствор просто всосется тканями организма и в дальнейшем выведется без каких-либо последствий.

- Хотелось бы более подробно узнать об особенностях применения тканевых экспандеров. Для чего их применяют, если восстановить грудь после мастэктомии можно обычными силиконовыми имплантами?

- Не всегда существует возможность реконструировать молбесплатную железу имплантатами с наполнителем из силиконового геля – в первую очередь, если речь идет о реконструкции после радикальной мастэктомии, при которой полностью удаляется молочная железа, а и иногда с подлежащими мышцами. В этом случае требуется предварительно растянуть ткани, оставшиеся на стороне удаленной молочной железы, и только уже после этого установить имплант из силикона. С этой целью как раз и применяются тканевые экспандеры, которые помещают под кожу на стороне мастэктомии и постепенно, в течение определенного времени, увеличивают их объем путем введения физраствора через специальный клапан. Когда ткани растянутся до нужной степени, экспандер удаляют, а в сформированный карман устанавливают эндопротез. Существуют и специальные импланты, наполняемые физраствором, при помощи которых можно изменять объем реконструируемой железы на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Когда грудь достигнет необходимого размера, клапан из такого импланта удаляют, превращая его в эндопротез фиксированного объема, либо оставляют, если он не доставляет пациентке неудобств.

- Как реконструируют сосково-ареолярный комплекс после восстановления груди?

- Сосково-ареолярный комплекс может быть восстановлен из собственных тканей пациентки с последующей перманентной пигментацией. Для обеспечения наибольшей естественности САК используется татуаж, в ходе которого специалист подбирает пигмент, соответствующий оттенку ареолы здоровой груди. В данном вопросе эстетический результат зависит от профессионализма и опыта как лечащего хирурга, так и мастера татуажа.


- Существуют ли риски развития осложнений при проведении реконструкции молочной железы лоскутной техникой и имплантатами?

- Как и любая операция, реконструкция молочных желез не исключает вероятности осложнений – в частности, таких как послеоперационное кровотечение, инфицирование и воспаление в области послеоперационной раны, скапливание жидкости в области груди, потеря чувствительности в молочной железе и соске. При реконструкции лоскутной техникой существует вероятность развития некроза тканей, при восстановлении имплантами – образования капсулярной контрактуры. В некоторых случаях может потребоваться проведение дополнительной операции по устранению развившихся осложнений.

- Требуется ли какая-то особая подготовка к предстоящей операции?

- Существует ряд рекомендаций, которых должна придерживаться пациентка до запланированного хирургического вмешательства. Так, в первую очередь, курящим женщинам следует расстаться с вредной привычкой, как минимум, за 4 недели до операции (в лучшем случае – за несколько месяцев до нее), поскольку плохая микроциркуляция крови в тканях может стать причиной развития серьезных послеоперационных осложнений.

- Подводя итоги беседы, стоило бы задать вопрос об общей эффективности проведения реконструкции груди после мастэктомии. Почему женщинам, пережившим удаление молочных желез, стоит обратить внимание на эту процедуру?

- Многие пациентки, в особенности женщины молодого и зрелого возраста, крайне болезненно переживают и сам диагноз - рак груди, и факт удаления молочных желез. Усугубляющиеся психоэмоциональные изменения, которыми сопровождается т.н. постмастэктомический синдром, очень часто становятся причиной тяжелой депрессии, замкнутости, нежелания контактировать с семьей и обществом. Установлено, что восстановление груди при помощи пластической операции примерно в 90% случаев позволяет предотвратить и остановить развитие негативных последствий для психологического состояния женщин, подвергнувшихся мастэктомии. Относительно недолгая послеоперационная реабилитация – от нескольких недель до нескольких месяцев – позволяет пациенткам вскоре вернуться к привычной жизни, причем в дальнейшем наличие реконструированной груди нисколько не будет мешать плановым обследованиям у онколога и проведению лечебных мероприятий.